Bu bölümde yalnızca mide ve duodenumun yenidoğan dönemine ait obstrüktif lezyonları
anlatılacaktır.

5.1. YENİDOĞANIN MİDE ÇIKIŞI OBSTRÜKSİYONLARI

Yenidoğan döneminde gastrik çıkış obstrüksiyonları çeşitli nedenlerden dolayı olabilir. En sık
sebep infantil hipertrofik pilor stenozudur. Diğer sebepler arasında antrum ve pilorun intrinsik
konjenital obstrüksiyonları; pilorik bölgenin duplikasyonu , mide volvulusu, piloru tıkayan
aberan pankreatik doku, çift pilor ve retrograde duodenogastrik invaginasyon sayılabilir.

Antrum ve pilorun konjenital intrinsik obstrüksiyonları:

Bu bölgenin obstrüksiyonlarının terminolojisi konusunda literatürde çok fazla karışıklık vardır.
Aplazi, atrezi ve diyaframlar olmak üzere üçe ayırarak sınıflanabilir . Bu patolojilerin üçü de
pilorda ve antrumda tariflenmişlerdir. Antral veya diğer bir deyişle prepilorik olanlar pilorik
olanlardan daha sıktır ve lezyonların 2/3 ü diyaframlar şeklindedir. Aplazik barsağın her üç
tabakası da yoktur ve bazen kapalı iki üç arasında 1-2 cm lik uzaklık bulunabilir. Atrezide
serozal ve müsküler tabakalar intakttır, fakat mukozanın yokluğundan dolayı lümen devamlılığı
mevcut değildir. Diyafram veya diğer adıyla membranlar (web) genellikle perforedirler ve bu
nedenle obstrüksiyon inkomplettir. Membranın histolojik incelenmesinde adele fibrilleri yoktur,
sadece mukoza ve submukoza görülür.Atrezi ifadesi bazan aplazi ve atrezinin her ikisi için de
kullanılmaktadır.

Pilorik atrezi çok nadir bir hastalıktır. Sindirim kanalının tüm atrezilerinin %1'inden daha az
kısmını teşkil eder. Antral lezyonlar pilorik olanlardan ve membranöz olanlar da solid olanlar
dan daha fazla görülür.Etiyolojisi bilinmemektedir. Epitelyal proliferasyon fazından sonra
rekanalizasyon yetersizliğinin buna sebep olduğu öne sürülmektedir. Annede polihidramnioz
hikayesi vardır ve bebekler sıklıkla düşük doğum ağırlıklıdır. En belirgin şikayet safrasız
kusmadır. Üst abdominal distansiyon, gözle görülebilen gastrik peristaltizm ve respiratuar
distres bulunabilir. Geçikmiş vakalarda metabolik alkoloz gelişir. Direkt karın grafisinde
sadece gazla dolu mide görünür. Bir baryumlu tetkik genellikle gerekli değildir ve bazen zararlı
olabilir; yapılmış ise obstrüksiyonun yerini gösterir. Antrum veya pilorun perfore veya
inkomplet membranlarında teşhis geçikebilir. İnfantil hipertrofik pilor stenozu veya duodenal
atreziyi taklit eder şekilde, erkenden mevcut olabildiği gibi hayatın 8. dekadına kadar tanısı
geçikebilir de. Bu şekildeki parsiyel obstrüksiyon durumlarında, üst sindirim kanalının
radyolojik ve endoskopik tetkiki tanıda yardımcı olabilir.

Tedavisi cerrahidir. Mide distansiyonu için nazogastrik boşaltma yapılır ve gerekiyorsa ılık
serum fizyolojik ile irrigasyon önerilir. Dehidrasyon ve metabolik bozukluk düzeltildikten sonra
web eksizyonu, piloroplasti, gastroduodenostomi veya gastrojejunostomi operasyonlarından
birisi uygulanır.

İnfantil hipertrofik pilor stenozu(i.h.p.s.):

İlk klinik tarif 1627 yılında Hildanus'a atfedilmektedir. Lobker'in 1898 de yaptığı
gastrojejunostomi ilk başarılı cerrahi tedavidir. Ramstedt 1911 de halen kullandığımız standart
cerrahi teknik olan piloromiyotomiyi tarif etmiştir.

İnfantil hipertrofik pilor stenozu A.B.D.'de yaklaşık 1000 canlı doğumda üç olarak
görülmektedir. Erkek çocuklarda görülme şansı kızlardan dört kat fazladır. Ailesinde pilor
stenozu görülenlerde, bu hastalığın ortaya çıkma ihtimali çok artmaktadır. Hastalık özofageal
atrezi, malrotasyon ve diyafragmatik herni ile beraber bulunabilmektedir.

Hipertrofik pilorik stenozun gelişmesinde immatür veya dejenere pilorik nöral elementler, özel
besleme rejimi (meme ile besleme), artmış maternal veya infantil gastrin seviyesi ve anormal
gastrin-sekretin endokrin etkileşimi gibi faktörler ileri sürülmüş ama hiç birisi tam bir
etiyolojik faktör olarak doğrulanamamıştır. Ayrıca bu hastalarda nöropeptiderjik innervasyon
hatası, 0 ve B kan gruplarıyla ve üçüncü trimestirdeki maternal stress ile yakın ilişki de rapor
edilmiştir.Hipertrofik pilorun histopatolojik incelenmesinde adale fibrillerinin total sayısında
artış olmaksızın hipertrofi görülür. Pilorik müsküler hipertrofinin doğumdan sonra geliştiği
kabul edilmektedir. Çünkü semptomlar çoğunlukta hayatın 2. haftasından sonra belirmektedir.
Doğumda da semptomatik lezyona sahip olduğu bildirilen çok nadir vakalara rağmen hipertrofik
pilor stenozu için konjenital tabiri uygun değildir. Patolojinin altında yatan temel problemi
pilorik mukozanın redundant olmasına bağlayanlar da vardır. Bunların iddiasına göre bu gevşek
mukoza ödeme sebep olup obstrüksiyon yapmakta ve buna sekonder olarak da müsküler
hipertrofi gelişmektedir. Bu patogeneze inanan bazı pediatristler tedavide noncerrahi bir yöntem
olarak uzun süreli likid besinlerle beslenmeyi önermektedir; fakat sürenin uzunluğu ve
morbiditesinin çok fazla olması nedeniyle bu tedavi şekli bunu önerenler tarafından bile
kullanılmasına engel teşkil etmektedir.

Kusma temel şikayettir.İ.h.p.s.lu bir infantta tipik olarak kusmalar hayatın 2.-3. haftasında
başlar. Daha öncesine ait şikayet mevcut değildir. Kusma daima safrasız ve güçlü projektil
vasıftadır. Beslendikten sonraki 30-60 dakika içerisinde görülür ve infant daima açtır.
Kustuktan hemen sonra da emme arzusu içindedir. Kusmuk bazen kahverengi olabilir bu
proksimaldeki gastritten dolayıdır.

İnfantil hipertrofik pilor stenozunun teşhisi genellikle fizik muayene ile konur. Gastrik peristaltik
dalgalar dışarıdan görülebilir. Hipertrofiye olmuş pilorun oliv (zeytin tanesi) şeklinde palpe
edilmesi tanı koydurucudur. Oliv göbeğin üst ve sağında, derin palpasyon ile aranır. Bu sırada
bebeğin gevşemesi için bir emzik veya sedasyon gerekebilir.

Klinik olarak hikayesi uyan fakat olivi palpe edilemeyen vakalarda laboratuvar yardımcı olur.
Eskiden ilk yapılacak işlem, bir üst sindirim kanalı baryumlu kontrast çalışması iken şimdi
bunun yerini ultrasonografi(USG) almıştır. Ultrasonografide pilorik çapın 14 mm' den, adale
kalınlığının dört mm' den ve uzunluğun 16' mm den fazla olması durumunda teşhis konur.
Sonografik çalışma ile karara varılamayan durumlarda gastrik kontrast radyografi gerekebilir.
Burada büyük bir mide ve zayıf gastrik boşalma vardır. Pilorik kanal uzamış, daralmış ve
yukarıya doğru yer değiştirmiştir (şemsiye belirtisi).Görülebilecek bir hiatal herni kronik
kusma sonucu gelişen sekonder bir lezyon olabilir.

Hastalığın süresi ve kusmanın sıklığına bağlı olarak çeşitli derecelerde dehidratasyon bulunur.
Kusma ile primer olarak H+ ve Cl- kaybedelir, Na+ ve K+ kaybı daha azdır.Sonuçta
hipokloremi ve metabolik alkaloz gelişir, Cl- seviyesinin düşmesi renal olarak HCO3- ve Na+
reabsorbsiyonunu artırır bu da alkalozu kötüleştirir. Bu sırada idrarla K+ atılımı artırılır ve
oluşmuş alkaloz hipokalemiyi, hipokalemi de alkolozu kısır bir döngü şeklinde etkiler.

Ameliyat öncesinde sıvı ve elektrolit düzensizliği düzeltilmelidir. Bu bebeklerde sıvı eksiği
düzeltilirken yüklenme olmamasına azami dikkat gösterilmelidir. Hipokalemi için KCl verilir.
Alkalozun düzeltilmesinde serum fizyolojik veya 1/2 lik solüsyonlar genellikle yeterlidir. Ciddi
Cl- eksikliğinde intravenöz amonyum klorür verilebilir fakat genellikle gerekmez.

Hastaya yapılacak cerrahi işlem piloromiyotomidir.Burada tüm pilor adelesi mukozaya kadar
pilorik kanala parelel şekilde kesilir ve bu kesilen adelenin arasından mukoza dışarıya doğru
prolabe olur; mukozaya dokunulmaz.Pilorun duodenal ucu duodenum içerisine bir forniks gibi
girdiğinden piloromyotomi esnasında duodenal mukozanın perfore olmamasına özen göstermek
gerekir. Herhangi bir perforasyon durumunda perforasyon yeri ve üzerindeki adele kapatılıp,
pilor 90-180 derece çevrilerek başka bir yerden yeniden piloromiyotomi yapılır. Bazı cerrahlar
ise sadece mukozal defektin kapatılmasının yeterli olduğu görüşündedirler.

İnfantil hipertrofik pilor stenozunun ayırıcı tanısında safrasız kusma yapan cerrahi ve cerrahi
olmayan sebepleri düşünmek gerekir. Bunlar arasında

1-Hatalı besleme

2-Generalize ve lokalize enfeksiyonlar genellikle üriner enfeksiyon

3-Pnömoni ve konjenital kalp hastalıkları

4-Sentral sinir sistemi hastalıkları

5-Renal patolojiler

6-İnfektif gastroenterit

7-Primer gastroözofagial reflüks

8-Endokrin hastalıklar genellikle adrenogenital sendrom

9-Gastrik antral web

10-Ektopik pilorik pankreas

11-Pilorik duplikasyon kisti söylenebilir.

Mide Duplikasyonu:

Kistik veya tübüler olabilirler. Tübüler duplikasyonlarda gastrik lümenle ilişki bulunabilir.
Duplikasyonun yerine göre safralı veya safrasız kusmaya neden olurlar. Cerrahi olarak tedavi
edilirler.

Mide Volvulusu:

İlk defa 1866 da Berti tarafından tarif edilmiştir. Organoaksiel ve mezenteroaksiel olarak
meydana gelebilir, çok nadiren de her iki aks etrafında oluşabilir. Primer semptom kusmadır.
erken teşhis gereklidir, çünkü ciddi gastrik hemoraji ve nekroz gelişebilir.Tedavisi cerrahidir.
 
 

5.2 YENİDOĞANIN DÜODENAL OBSTRÜKSİYONLARI

Yenidoğanın düodenal obstrüksiyonları aşağıdaki şekilde sınıflanabilir.

A-İntrinsik düodenal obstrüksiyonlar

Düodenal atrezi ve stenoz

B-Ekstrinsik düodenal obstrüksiyonlar

Annular pankreas, malrotasyona bağlı düodenal obstrüksiyon (Ladd bandları), arteria
mezenterika süperior sendromu, düodenal duplikasyon

İntrinsik düodenal obstrüksiyonlar
 
 

Düodenal atrezi ve stenozlar:

Düodenal atreziler Gray ve Skandalakis'e göre 3 sınıfa ayrılırlar.

Tip1 atrezide mukoza ve submukozadan oluşmuş intakt bir diyafram veya membran vardır.

Tip2 atrezide düodenumun iki kör ucu kısa bir fibröz kord ile birbirine bağlıdır ve mezenter
sağlamdır.

Tip3 atrezide uçlar birbirinden ayrıdır ve mezenter defekti vardır.

Stenozlarda ise dar bir lümen vardır ve dışardan düodenuma bası yapan patolojilere eşlik
edebilir.

Düodenumun atrezi ve stenozları genellikle ikinci kısmında görülür. Konjenital düodenal
obstrüksiyon insidansı 20.000 de bir civarındadır. Tandler'e göre rekanalizasyon hatası
düodenumda obstrüksiyona neden olmaktadır. İntrinsik düodenal obstrüksiyonlarla birlikte
Down sendromu, malrotasyon anomalileri ve konjenital kalp hastalıkları birarada bulunabilir.

Prenatal olarak düodenal atreziler maternal USG ile tanınabilir. En önemli semptom kusmadır.
Distal intestinal atrezilerde doğumdan 5-6 saat hatta 1-2 gün sonra başlayan kusmaların aksine
düodenal ve proksimal jejunal atrezilerde doğumdan kısa bir süre sonra kusma görülür. Kusmuk
safralıdır. Hastanın başvuru süresi ile uyumlu olarak dehidratasyon bulunabilir. Bu bebeklere
ayakta direkt karın grafisi çekildiğinde tipik olarak ''double-bubble'' çift hava sıvı seviyesi
görülür. Karında başka gaz yoktur. Double bubble görüntüsünün görülemediği durumlarda
nazogastrik sondadan 50cc hava verilerek çekilecek karın grafisinde bu bulguyu elde etmek
mümkün olur. Başka kontrast madde ile tetkik gerekli değildir. Konjenital düodenal
obstrüksiyonlarda sıvı elektrolit dengesizlikleri düzeltildikten sonra cerrahi olarak
düodenodüodenostomi veya düodenojejunostomi yapılır.

Düodenal stenozlarda parsiyel obstrüksiyon tablosu vardır ve teşhis geç çocukluk dönemine
kadar geçikebilir. Teşhiste üst sindirim kanalının radyokontrast çalışması faydalı olur.

Ekstrinsik düodenal obstrüksiyonlar

Annular pankreas:

Annular pankreas, hem komplet hem de parsiyel düodenal obstrüksiyona sebep olabilir.
İntrauterin hayatta pankreas dorsal ve ventral olmak üzere iki tomurcuk halindedir. Dorsal
pankreas düodenumun dorsal duvarından, ventral tomurcuk ise düodenum ve hepatik divertikül
arasındaki açıda, orta hattın sağından doğar. Bu iki tomurcuk rotasyon yaparak birleşir ve
pankreası oluşturur. Annular pankreas bu rotasyon ve füzyon sırasında meydana gelecek
hatalardan kaynaklanır ve düodenumu bir halka gibi sararak düodenal tıkanıklığa sebep olur.
Klinik tablo düodenal atrezi ve stenozlardakinin aynısıdır. Tedavide pankrease dokunulmaz,
düodeno-düodenostomi şeklinde by pas yapılır. Annular pankreasta, pankrasın cevrelediği
düodenum kısmında genellikle stenoz da mevcuttur.

Malrotasyona bağlı düodenal obstrüksiyon:

Malrotasyonda normal yerinde olmayan çekumdan karaciğere doğru peritoneal bantlar uzanır ve
düodenum üzerinden geçerken bası yapıp, parsiyel veya komplet düodenal obstrüksiyona sebep
olur. Bunlara Ladd bandları denir. Klinik tablo düodenal atrezi ve stenoza benzerlik gösterir.
Kolon grafisinde çekumun normal yerinde olmadığının görülmesi tanıda yardımcıdır. Üst
sindirim kanalı kontrast tetkikinde de düodenum ve jejunum sağ üst kadranda görülür. Tedavide
bu bandlar eksize edilerek düodenum serbestleştirilir.

Arteria mezenterika superior (A.M.S) sendromu:

Çoğunlukta erişkinlerde görülür. Normalden daha dar açı ile aortadan çıkan. A.M.S
düodenumun 3. kısmına bası yaparak parsiyel obstrüksiyon oluşturmaktadır. Tedavide düodenal
serbestleştirme ve intestinal bypas yapılır.

Kaynaklar:

1. Lister J, Irwing I M,(Editors): Neonatal Surgery. Butterworth & Co Publishers,London, 1990

2. Welch KJ,Randolph JG, Ravitch MM (Editors):Pediatric Surgery. Year Book Medical
Publishers, Chicago,1986.

3. Ashcraft KW, Holder TM,(Editors):Pediatric Surgery. W.B.Saunders Company,
Philadelphia, 1993